Die Dialektische Verhaltenstherapie (dialectical behavior therapy) ist das bekannteste und wohl auch ausgereifteste nicht-analytische Verfahren zur Behandlung der Borderline-Persönlichkeitsstörung.

Die kognitiv-behavioralen Verfahren stellen bei der Behandlung schwer persönlichkeitsgestörter Menschen - anders als bei anderen psychischen Erkrankungen - keine Alternative zur psychoanalytischen Therapie, sondern in vielen Fällen eine notwendige Ergänzung dar. Dies liegt unter anderem daran, dass die für diesen Patientenkreis charakteristische Tendenz zum Agieren Verhaltensmuster mit höchstem Verstärkerwert etabliert - und dies vor allem dann, wenn es dem Erkrankten gelungen ist, sich eine seiner pathologischen Persönlichkeitsorganisation entsprechende ökologische Nische zu schaffen. Derartige Verhaltensmuster können eine Eigendynamik gewinnen, die ein direktes, direktives Vorgehen erforderlich macht. [107]

Verhaltenstherapeutische Maßnahmen allein, ohne zusätzliche psychoanalytische Behandlung, würden andererseits in vielen Fällen zu einer Perfektionierung der pathologischen Handlungsstrukturen führen, da die Grundstörung nicht angetastet wird. Es müsste damit gerechnet werden, dass die Patienten während der Therapiestunden eine fassadäre pseudo-gesunde Als-ob-Persönlichkeit entwickeln, außerhalb der Behandlung aber weiterhin pathologisch agieren. Daher scheint eine Kombination psychoanalytischer und kognitiv-behavioraler Verfahren das Mittel der Wahl zu sein. Ein ausgezeichneter Überblick zum Einsatz kognitiv-behavioraler Verfahren im Rahmen psychoanalytischer Therapie schwerer Persönlichkeitsstörungen findet sich bei Westen. [108]

Pars pro toto möchte ich mich im folgenden auf den Ansatz von Linehan konzentrieren, der im Grunde den "common final pathway" dieser Methoden-Familie markiert:

Linehan hat eine Kognitiv-behaviorale Therapie speziell für Menschen mit Borderline-Syndrom entwickelt. [109] Ihre "Dialektische Verhaltenstherapie" (dialectical behavior therapy) ruht auf der theoretischen Voraussetzung, dass Borderline-Persönlichkeiten durch drei zentrale Dichotomien gekennzeichnet sind:

  1. Verletzlichkeit versus Verleugnung von Verletzungen;
  2. aktive Passivität versus offensichtliche Kompetenz;
  3. Überwältigende Krisenstimmung versus gehemmter Groll.

ad 1: Borderline-Patienten neigen einerseits zum hypersensiblen Reagieren auf winzigsten Anzeichen möglicher Kränkungen, anderseits zum Entwerten dieser hypersensiblen Reaktionen.

ad 2: Borderline-Patienten verhalten sich in komplizierten Situationen extem hilflos, erwecken ansonsten aber den Eindruck von Kompetenz.

ad 3: Kleinste Hinweise auf mögliche Bedrohungen können Borderline-Patienten in schreckliche Krisenstimmungen versetzen. Doch wenn diese Stimmung einmal verraucht ist, verhalten sie sich, als sei überhaupt nichts geschehen. Sie sind nicht in der Lage, ihrem Groll über die Bedrohung Ausdruck zu verleihen. (Im übrigen ist dies ein Reaktionsmuster, das für die Opfer sexuellen Mißbrauchs und/oder körperlicher Mißhandlung charakteristisch ist.)

Diesen drei zentralen Dichotomien entsprechen drei Behandlungsstrategien:

  1. Die Validierungsstrategie;
  2. die Strategie der "geringschätzigen" (irreverent) Kommunikation;
  3. die Problemlösungsstrategie.

ad 1: Diese Strategie zielt auf die erste Dichotomie und impliziert ein empathisches Einfühlen in die Hoffnungslosigkeit und Verzweiflung des Patie­ten.

ad 2: Diese Strategie bezieht sich auf die zweite zentrale Dichotomie und die damit verbundene Tendenz zum Agieren. Der Therapeut muss vermeiden, dass Agieren durch zuviel Aufmerksamkeit zu verstärken. Er ist gehalten, damit "geschäftsmäßig" umzugehen. Wenn sich zum Beispiel ein Patient selbst verletzt, so muss das Pflegepersonal sicherstellen, dass die Verletzung angemessen behandelt wird, ohne die Ursachen dieses Verhaltens zu diskutieren, was dem Patienten einen sekundären Krankheitsgewinn verschaffen würde.

ad 3: Diese Strategie soll den Patienten helfen, sinnvolle Handlungsalternativen zum Ausagieren zu entwickeln. Eine mögliche Methode besteht zum Beispiel darin, die Patienten anzuleiten, sich ihre inneren Monologe in Krisensituationen bewusst zu machen, da diese inneren Monologe ihre Gefühle modulieren.

Das Behandlungsprogramm dauert ein Jahr. Einmal wöchentlich findet eine Einzeltherapie-Sitzung und zweimal wöchentlich Gruppentherapie statt.

Die Behandlung ist in 16-wöchige "Module" aufgeteilt. "Diese Module legen großen Wert auf Lernerfahrungen durch formale Instruktion, Modelle, kognitive und verhaltensmäßige Wiederholung, kognitive Umstrukturierung, zwischenmenschliche Rückmeldung, Verstärkung und Hausaufgaben. Jede Sitzung hat ein besonderes Ziel und einen bestimmten Brennpunkt." ("These modules place a heavy emphasis on experiential learning  through formal instruction, modeling, behavioral and cognitive rehearsal, cognitive restructering, interpersonal feedback, reinforcement, and homework assignment. Each session has a specific focus and goal.") [110]

Im "Modul" zur Entwicklung der Stress-Toleranz zum Beispiel lernen die Patienten, sich selbst durch postive "statements" zu verstärken, ihre Aufmerksamkeit von Stresssituationen abzulenken, statt dessen langfristige Ziele in den Brennpunkt der Aufmerksamkeit zu rücken, sich auf die positiven Aspekte negativer Situationen zu konzentrieren, den Sinn ihres Leidens zu erkennen, das Leiden als Teil des Lebens zu akzeptieren, zu meditieren, Katastrophen-Gedanken zu reduzieren und auf Vermeidungsverhalten zu verzichten.

Das Behandlungsmanual enthält differenzierte therapeutische Prinzipien für typische Behandlungs-Situationen. "Krisen-Sitzungen" soll der Therapeut zum Beispiel wie folgt bewältigen: Achte mehr auf den Affekt als auf den Inhalt - erforsche das Problem sofort - konzentriere dich auf die Zeit seit dem letzten therapeutischen Kontakt - versuche Schlüsselereignisse zu identifizieren, die die momentane emotionale Reaktion ausgelöst haben - formuliere gemeinsam mit dem Patienten die Problemsituation und fasse sie zusammen - rücke die Problemlösung in den Brennpunkt - gib Ratschläge und unterbreite direkte Vorschläge - sage die Konsequenzen möglicher Handlungsalternativen vorher - konfrontiere den  Patienten mit seinen Gedanken bzw. seinem Verhalten - identifiziere die Faktoren, die konstruktive Handlungspläne beeinträchtigen - fokussiere die Affekt-Toleranz - schätze die Suizid-Gefahr ein - usw. [111]

Zusammengefasst stellt die Dialektische Verhaltenstherapie eine hochstrukturierte, direktive Behandlungsform dar, die den Patienten Problemlösungsstrategien, Fähigkeiten im zwischenmenschlichen Umgang und Methoden der Gefühlskontrolle vermittelt sowie ihre Stresstoleranz steigert. Eine Kombination dieses Verfahrens mit psychoanalytisch orientierter Psychotherapie dürfte weitgehend problemlos möglich sein. Hier ergeben sich sicher zahlreiche Berührungspunkte, die therapeutisch sinnvoll genutzt werden können. Man denke zum Beispiel an die Verbalisierung gefühlsbezogener innerer Monologe, die einerseits integraler Bestandteil der Dialektischen Verhaltenstherapie ist und andererseits Material ans Licht bringt, dass sinnvoll in die psychoanalytische Behandlung einbezogen werden kann.

[107] Ein instruktives Beispiel, wie ökologischen Nischen für soziopathisches Verhalten entstehen können, bildet die Verwandlung der amerikanischen Suchthilfeorganisation Synanon in eine soziale Sekte. Es begann damit, dass die ursprünglich strikt gewaltfreie Gruppe körperliche Übergriffe zuließ. Älteren Synanon-Mitgliedern wurde erlaubt, junge Delinquente zu schlagen, wenn sie dies für erforderlich erachteten. Die führenden Mitglieder der Gemeinschaft entwickelten Neigungen zu unbegründeten Verdächtigungen und andere paranoide Ideen. An den Toren der Gemeinschaft wurden bewaffnete Wächter postiert. Dederich, der damalige Führer Synanons, zwang alle verheirateten Mitglieder, sich scheiden zu lassen und sich für dreijährige sog. love-matches mit neuen Partnern zu liieren. Alle Männer über 18 mussten sich einer Vasektomie unterziehen. Synanon erklärte sich für unabhängig von den Vereinigten Staaten und versuchte, eine Botschaft in Washington zu eröffnen. Nachdem ein Anwalt, der sich erfolgreich für ehemalige Sektenmitglieder eingesetzt hatte, beinahe von einer Klapperschlage getötet worden wäre, die man in seinen Briefkasten gesperrt hatte, wurde Dederich verhaftet. Er wurde wegen Anstiftung zum Mord angeklagt. Als Beweismaterial wurde ein Tonband vorgelegt, auf dem Dederich mit Bezug auf den Anwalt geschrien hatte: Tötet den Mann! In den auf diese Tonband-Aufzeichnung folgenden Tagen hatten zwei Synanon-Bewohner die Giftschlange in den Briefkasten des Anwalts platziert. Ist es möglich, dass der Führer einer Suchthilfeorganisation soziopathische Züge entwickelt oder vielleicht immer schon ein Soziopath war, der sich eine entsprechende ökologische Nische geschaffen hat? Im Falle Dederichs hat sich der Richter offenbar zu dieser Auffassung durchgerungen. Dederich wurde zu einer Gefängnisstrafe verurteilt. Er erhielt die Auflage, sich von Synanon oder anderen Organisationen, die Drogenabhängige rehabilitieren, fernzuhalten. (Vgl. Koyman, Martien: The Therapeutic Community for Addicts. Rotterdam, 1992, p. 92 f.)
Noch Schlimmeres ereignete sich in dem Drogentherapie-Zentrum San Patrignano bei Rimini. Dessen Leiter, Vincenzo Muccioli stand zu Beginn der achtziger Jahre wegen seiner brutalen "Behandlungsmethoden" vor Gericht. Dort räumte er ein, die Patienten "in hartnäckigen Fällen" hin und wieder mit dem Rohrstock zu traktieren oder festzubinden; anders sei gewissen Drogensüchtigen nicht zu helfen. Im März 1993 kam heraus, dass ein Patient, der sich gegen die harten Arbeitsbedingungen in San Patrigiano zur Wehr gesetzt hatte, von Muccioli-Helfern zu Tode geprügelt worden war. Dieser Mord wurde vertuscht, aber nach vier Jahren kam die Wahrheit ans Licht. Zunächst leugnete Muccioli, von dem Vorfall gewusst zu haben, musste dann aber einräumen, informiert worden zu sein. Insider vermuten, dass es sich hier nicht um einen Einzelfall gehandelt hat. (Vgl. Tagesspiegel, 21. März 1993; Frankfurter Rundschau, 19. März 1993)
Wir wissen, dass viele Drogensüchtige eine Borderline-Persönlichkeitsstruktur besitzen; gewaltförmige, phantasierte oder agierte Übertragungs-Gegenübertragungsbeziehungen können demgemäß nicht ausgeschlossen werden. Dass niemand, der zur Projektion sadistischer Überich-Vorläufer neigt, an irgend einer Stelle der Drogentherapie Verantwortung tragen darf, sollte eigentlich selbstverständlich sein. Doch dies ist leider nicht immer selbstverständlich. Vielleicht übt die "ökologische Nische Suchttherapie" auf bestimmte Persönlichkeiten - und hier denke ich nicht nur an aktive Therapeuten - sogar eine Sogwirkung aus. Derartiges fügt der Drogentherapie, die insgesamt weltweit mit hervorragenden Ergebnissen aufwarten kann, schwersten Schaden zu, der überhaupt nicht wiedergutzumachen ist. Besonders schlimm ist es, wenn Fachleute, die soziopathische Züge zu erkennen vermögen, dennoch schweigen und warten, bis das Kind in den Brunnen gefallen ist.
[108] Westen, D.: Cognitive-behavioural interventions in the psychoanalytic psychotherapy of borderline personality disorders, in: Clinical Psychology Review, 11,211-230,1991
[109] Linehan, M.M.: Dialectical behavior therapy for borderline personality disorder: Theory and method, in: Bulletins of the Memminger Clinic,51,261-276,1987
[110] Aronson, a.a.O., p. 522
[111] Linehan, M.M.: Dialectical behavioral therapy for treatment of parasuicidal woman. Treatment manual. Unveröffentlichtes Manuskript. University of Seattle, 1984, p. 27-34

Inhalt

Behandlungsansätze

Mein Service

Beratung für Menschen mit Borderline-Persönlichkeitsstörung und deren Angehörige via eMail oder Telefon