Diagnose, Ursachen und Therapie der Borderline-Persönlichkeitsstörung
Psychoanalytische Behandlungsansätze, Teil 2
Kontakt: eMail | Beratungstelefon: 0911-89659017 | (kostenpflichtig: € 10,00 pro 15 Min., Erstgespräch kostenlos)
Kontakt: eMail | Beratungstelefon: 0911-89659017 | (kostenpflichtig: € 10,00 pro 15 Min., Erstgespräch kostenlos)
Keine Borderline-Therapie kann den Anspruch erheben, generell und in jedem Fall effektiver zu sein als andere. Die Besonderheiten der Borderline-Patienten und die Vielzahl ihrer Symptome erzwingen ein pragmatisches Vorgehen. Man experimentiert und nimmt, was hilft.
Um den weiteren Gedankengang nicht weiter zu komplizieren, möchte ich einen Versuch, die Widersprüche im technischen Bereich zu entschärfen, schon jetzt unternehmen, also bevor ich Material zu den nicht-analytischen Ansätzen präsentiere. Diese Ansätze werden dann anschließend aus einer integrativen Perspektive betrachtet.
Am Rande sei mir die Bemerkung erlaubt, dass psychotherapeutische Konzepte, die Ziele und Mittel verbindlich festschreiben, in etwa so sinnvoll sind wie Wanderkarten des Mondes. Es ist dann auch nicht weiter erstaunlich, dass derartige Konzepte zumeist in keinem erkennbaren Zusammenhang mit der therapeutischen Realität stehen. Ein praktisch relevantes Konzept kann eigentlich nur den Rahmen abstecken, in dem sich die Reflexion des therapeutischen Prozesses bewegen sollte.
Die Tätigkeit eines Therapeuten ist eine Arbeitstätigkeit. Sie kann daher mit dem Instrumentarium der Arbeitspsychologie analysiert werden. Kein Arbeitspsychologe käme auf die Idee, die Arbeitstätigkeit eines Kunstmalers mit den gleichen Schemata zu erfassen wie die eines Fließbandarbeiters. Dafür sind einfach die Unterschiede in den Dimensionen des Handlungs- und Entscheidungsspielraums zu groß. Und so kann auch ein psychotherapeutisches Konzept nur so spezifisch sein, wie es der naturgemäß sehr große Handlungs- und Entscheidungsspielraum des Therapeuten erlaubt. Wer diesen Spielraum aus administrativen Erwägungen oder gar aus Machtgründen durch verbindliche konzeptionelle Vorgaben zu stark einschränkt, schadet den Patienten.
Dies ist kein Plädoyer für einen theoriefeindlichen Praktizismus. Dieser ist ebenso schädlich wie die Vergewaltigung der Patienten durch der Kritik entzogene theoretische Vorgaben. Es gibt weder einen Primat der Theorie, noch der Praxis, sondern nur mehr oder weniger gute bzw. schlechte Therapien. Nicht die stärker praktisch bzw. stärker theoretisch orientierten Therapeuten sind - je nach gusto - zu tadeln, sondern jene notorischen Besserwisser, die weder Theoretiker, noch Praktiker sind, aber dennoch auf beiden Gebieten im Irrlicht besinnungsloser "ewiger Wahrheiten" eitle Pirouetten drehen.
Diese "ewigen Wahrheiten" gibt es nämlich nicht. Ebenso wenig exisitiert die "ideale Methode" zur Behandlung schwerer Persönlichkeitsstörungen: "Die Kontroverse über die optimale Behandlungsstrategie für Borderline-Patienten blieb fieberhaft, seit der Begriff vor fünfzig Jahren populär wurde. Sie hat eine kleine Bibliothek mit Büchern und Artikeln gefüllt, die sich für die eine oder andere ideale Methode stark machen. Dass wir heute einer Lösung der Kontroverse kaum näher gekommen sind als zu Beginn, bestürzt viele, doch sollte niemanden überraschen." ("Controversy concerning optimal treatment strategy for "borderline" patients has remained feverish since the term became popular 50 years ago, and has spawned a small library of books and articles advocating one or another ideal method. That we are scarcely closer to a resolution to the controversy now than in the beginning dismays many but should surprise no one.") [99]
Schließlich, so Stone [100] , sei "Borderline" ein weites Feld, das, folgt man zum Beispiel Kernberg, Agoraphobiker, Bulimarektiker, Soziopathen, Alkoholiker, schizotypische Persönlichkeiten und viele andere einschließt und somit eine Diagnose darstellt, die 11 Prozent der us-amerikanischen Bevölkerung betrifft. Selbst enger gefasste Definitionen des Krankheitsbildes erlauben eine beachtliche Variabilität von Störungsmustern. Diagnose-Schemata, die sich überwiegend auf der symptomatischen Ebene bewegen, erzeugen besonders schillernde Einordnungen, da bekanntlich das einzig Stabile bei Borderline-Patienten das Instabile ist. Sie leiden unter ständig wechselnden neurotischen Symptomen, multiplen Ängsten, mal trinken sie, mal rasen sie verkehrsgefährdend mit ihren Fahrzeugen durch die Betonwüsten ihrer Seele, dann wieder verspielen sie Haus und Hof - eine punktuelle Diagnose auf der symptomatischen Ebene ist hier wenig hilfreich im Sinne einer durchdachten Therapieplanung.
Stone, der seit vielen Jahren die Behandlung des Borderline-Syndroms empirisch erforscht, gelangt daher zu dem Schluss: "Nicht zwei Therapien, auch wenn sie von demselben Therapeuten verwirklicht werden, sind jemals identisch, besonders wenn es um Borderline-Patienten geht." ("No two psychotherapies, even if administered by the same therapist, are ever identical, especially where borderline patients are concerned.") [101]
Stone listet eine große Zahl unterschiedlicher Methoden auf, die sich der Behandlung Borderline-Kranker widmen, und gelangt zu dem Schluss, dass keine den Anspruch erheben könne, generell effektiver zu sein als die anderen. Diese Erkenntnis sei nicht das Ergebnis kontrollierter Therapie-Studien, die es nicht gibt, sondern beruhe auf der Tatsache, dass die Effektivität von einer Unzahl von Therapeuten- und Patienten-Variblen und den Myriaden Interaktionen zwischen diesen abhänge. Eine wissenschafliche Entscheidung der Effektivitätsfrage ist daher unmöglich. Aber damit nicht genug: "Um die Dinge schlimmer zu machen, haben Borderline-Patienten eine Art, uns auf unseren endgültigen, gemeinsamen, menschlichen Nenner zu reduzieren, so dass es schwierig wird, die Treue zu einem streng definierten therapeutischen System aufrecht zu erhalten. Sie erzwingen einen Verschiebung in uns, wie es scheint, vom Dogmotischen zum Pragmatischen." ("To make matters worse, borderline patients have a way of reducing us to our final, common, human denominator, such that allegiance to a rigidly defined therapeutic system becomes difficult to maintain. They force a shift in us, as it were, from the dogmatic to the pragmatic.") [102]
Folgt man Stone, so ist die Pflicht zum Pragmatismus das einzige Dogma der Behandlung schwerer Persönlichkeitsstörungen. Wir machen uns hier diese Auffassung zu eigen. Dies bedeutet keine technische Beliebigkeit, sondern im Gegenteil eine stringente Koppelung der Technik an die besonderen Bedingungen der jeweiligen therapeutischen Situation. Wie bereits erwähnt, handelt es sich bei der Psychotherapie um eine spezifische Form sozialer Interaktion. Wenn wir zum Beispiel auf dem "diplomatischen Parkett" sozial interagieren, können wir uns an eine vorgegebene Etikette halten. Aber Patienten mit schweren Persönlichkeitsstörungen sind, weiß Gott, keine Diplomaten...
Stones Plädoyer für einen pragmatischen bzw. eklektischen Ansatz trägt der offensichtlichen Instabilität von Borderline-Patienten Rechnung. Zur Behandlung dieser Patienten benötigt der Therapeut gleichsam ein Baukasten-System, das aus Ziel- und Mittel-Schemata besteht, die aus den unterschiedlichsten Theorien und therapeutischen Ansätzen stammen. Mit diesem Baukasten ist er in der Lage, ein möglichst effektives therapeutisches Set in wechselnden Situationen für Patienten mit heftig fluktuierender Innenwelt zusammenzustellen.
Natürlich geht es hier nicht um ein willkürliches Zusammenwürfeln disparater Therapie-Elemente, wenn diese in der jeweiligen Situation zum Beispiel ein "Aha-Erlebnis" oder andere Pseudo-Fortschritte zu ermöglichen scheinen. Wie erwähnt wäre es wenig sinnvoll, in einer bisher überwiegend supportiven Therapie nun isoliert eine differenzierte Übertragungsdeutung anzubieten oder ähnliches. Entscheidend ist eine psychologisch sinnvolle, harmonisch zusammenklingende Komposition der einzelnen Bausteine. Der Therapeut gleicht hier weniger dem Komponisten, der in klassischer Strenge Töne setzt, sondern eher dem Jazz-Fusion-Musiker, der tonale Elemente aus unterschiedlichsten Musikkulturen zu einem faszinierenden Klangerlebnis verschmilzt. Dies ist Improvisation, aber jenseits jeder Willkür. Weder der Therapeut, noch der Musiker lassen sich von spontanen Einfällen mitreißen; sie nutzen die Einfälle vielmehr im Sinne eines übergeordneten, flexiblen Plans, der teilweise natürlich unbewusst ist.
Bei sehr schwer persönlichkeitsgestörten Patienten ist ein einzelner Therapeut allerdings oftmals nicht in der Lage, diese Aufgabe zu erfüllen. Schon von daher wird es in vielen Fällen unerläßlich sein, derartige Patienten stationär zu behandeln:
"Die am stärksten gestörten Borderliner, besonders jene mit betonter Impulsivität und Feindseligkeit, präsentieren oft eine Vielfalt von Syndromen, ganz zu schweigen von Symptomen, so dass von einem Therapeut unmöglich erwartet werden kann, alle diese Themen angemessen anzusprechen. Hier muss der Therapeut als Koordinator eines Teams dienen, dass ein halbes Dutzend Spezialisten umfassen kann. In überwältigenden Situationen dieser Art wird an einem bestimmten Punkt die stationäre Behandlung erforderlich sein." ("The most dysfunctional borderlines, especially those with marked impulsivity and hostility, often present with a multiplicity of syndromes, let alone symptoms, such that one therapist could not possibly be expected to address all the issues adequately. Here the therapist must serve as a coordinator of a team, that may include half a dozen specialists. In overwhelming situations of this sort, residential treatment will usually be necessary at some point.") [103]
Beratung für Menschen mit Borderline-Persönlichkeitsstörung und deren Angehörige via eMail oder Telefon