Diagnose, Ursachen und Therapie der Borderline-Persönlichkeitsstörung

Lange Zeit hielten Psychoanalytiker Borderline-Patienten für nicht analysierbar. Bestenfalls ein unterstützender Ansatz sei für sie geeignet. Inzwischen wurden allerdings aufdeckende, interpretierende Verfahren entwickelt und mit Erfolg praktiziert.

Sind Borderliner analysierbar?

Freud konzipierte seine Behandlungsmethode in den Begriffen des Ödipuskonflikts und in einer der Erwachsenensprache angenäherten Terminologie. Es ist daher nicht weiter erstaunlich, dass Menschen mit schweren Persönlichkeitsstörungen, bei denen eine frühe, präödipale Traumatisierung anzunehmen ist, zunächst für nicht analysierbar gehalten wurden. Als nach dem zweiten Weltkrieg das Problem der "frühen Störungen" das Interesse der Psychiater im allgemeinen und der Psychoanalytiker im besonderen fand, wurde für diesen Personenkreis überwiegend eine sog. supportive, eingeschränkte Behandlung vorgeschlagen.

"Die Mehrheit der frühen Autoren, die sich zur Borderline-Störung äußerten, rieten zum unterstützenden Ansatz. Sie versuchten, die Regression zu begrenzen, die Abwehr zu verstärken und zu verhindern, dass die Übertragung zu intensiv wurde."("The majority of early writers on the borderline... advised a supportive approach. They sought to limit regression, strengthen defenses, and prevent the transference from becoming too intense.") [90]

Dabei fühlte man sich nach Aronson [91] mehrheitlich den folgenden Therapieprinzipien verpflichtet:

• Das Schwergewicht sollte stärker auf stützenden Interventionen und wenig auf Widerstands-Analysen liegen. Dies bedeutete Stärkung der Ich-Funktionen gegenüber instinktiven Impulsen durch Verstärkung von Abwehr und Anpassung.
• Die Regression sollte begrenzt werden. Dies hieß natürlich auch, eine Übertragungsneurose zu vermeiden. Man war davon überzeugt, dass die Patienten den damit verbundenen, intensiven Schmerz nicht auszuhalten in der Lage seien.
• Die Behandlung sollte strukturiert sein, da starke Strukturierung eine intensive Übertragungs-Situationen verhindert. Die Behandlung hat klare und überschaubare Ziele; sie konzentriert sich auf reale Probleme im "Hier und Jetzt". Auf die Couch wurde entsprechend verzichtet; Patient und Therapeut saßen sich gegenüber. Die Methode der freien Assoziation wurde nicht eingesetzt, um möglichst keine regressiven Tendenzen zu stimulieren. Der Therapeut griff viel stärker als in der klassischen Analyse in den Behandlungsverlauf ein; vor allem aber vermied er Phasen des Schweigens, auch hier, um Regressionen möglichst auszuschließen. Die Therapiestunden waren nicht so häufig wie in der klassischen Couch-Behandlung.
• Der Theapeut sollte eher als reale Person handeln. Vor allem musste der Therapeut vermeiden, als omnipotente Figur mit unerschöpflichen Ressourcen zu erscheinen. "Sonst könnte der Therapeut die paranoiden Ängste des Patienten erregen, infantile symbiotische Bedürfnisse stimulieren, unrealistische Erwartungen, gerettet zu werden, erzeugen und / oder zu einer überzogenen Anspruchshaltung beitragen, die schnell die Ressourcen des Therapeuten erschöpft." ("The Therapist may otherwise arouse the patients paranoid fears, overstimulate infantile symbiotic needs, create unrealistic expectations of being rescued, and/or contribute to an overdemandingness and entitlement that will soon deplete the therapist's resources.") [92]
• Eine warme, menschliche, wohlwollende Haltung schien wichtiger als die Äußerungen des Therapeuten. Seine Aufgabe bestand vor allem darin, eine positive Übertragung zu etablieren, zu nähren und zu bewahren.
• Die bewusste Selbstdarstellung des Therapeuten ist auch darum erforderlich, weil Patienten mit schweren Persönlichkeitsstörungen häufig aus chaotischen und desintegrierten Familien stammen und vielfach eine Vorgeschichte des sexuellen Mißbrauchs und/oder der körperlichen Mißhandlung aufweisen. Sie waren also oft Träger von Familien-Geheimnissen, Opfer einer doppelbödigen, heuchlerischen Familien-Atmosphäre; Leidtragende einer Familie, die sich hinter Fassaden der Lüge verbarg, für die ambivalent aggressive Überkreuz-Beziehungen kennzeichnend waren. Diese Patienten haben ein starkes Bedürfnis, die Glaubwürdigkeit, die Aufrichtigkeit eines Therapeuten zu testen. [93] Ein Analytiker, der hier aus grundsätzlichen Erwägungen auf der Neutralitäts-Regel beharrt, würden diesen Patienten einen sehr schlechten Dienst erweisen und überdies in vielen Fällen eine sehr negative, therapeutisch nicht mehr zu nutzende Übertragung stimulieren.
• Von Anfang an sollte ein emotionaler Kontakt hergestellt werden. Wichtiger als verbale Interpretationen waren die Erfahrungen des Patienten in der Therapie. Das Gefühl des Vertrauens, des Verstandenwerdens und Angenommenseins sollte frühe Therapieabrüche verhindern.
• Interpretationen sollten eingeschränkt werden, da sie von diesen Patienten häufig als Angriff erlebt würden. Sie sollten sich, wenn überhaupt, auf das Leben des Patienten im "Hier und Jetzt" außerhalb der Therapie konzentrieren. "... eine isolierte Übertragungsdeutung innerhalb eines allgemein unterstützenden Rahmenwerks ist wahrscheinlich nicht hilfreich, da der Patient das kognitive und emotionale Rahmenwerk nicht besitzt, in dem solche Interventionen Sinn machen würden. Alle Experten stimmen darin überein, dass dies Anstrengung und Zeit braucht, um zuverlässig geschaffen zu werden." ("... an isolated transference interpretation, within a generally supportive framework, is unlikely to be helpful as the patient does not have the cognitive and emotional framework within which to make sense of such interventions. All authorities agree that this takes effort and time to establish reliably.") [94]

Eine Wasserscheide in der Behandlung des Borderline-Syndroms

Die Schriften Kernbergs in den siebziger Jahren stellen, so Aronson [95] , eine "Wasserscheide" in der Behandlung des Borderline-Syndroms dar. Nun wurde den aufdeckenden, interpretativen Verfahren wieder verstärkte Aufmerksamkeit geschenkt. Das therapeutische Ziel beschränkte sich nicht mehr auf die Förderung der Anpassung, sondern bezog sich auf einen grundlegenden Wandel der Persönlichkeitsstruktur. Die Therapie wurde intensiver, regressiver und extensiver (mehrere Sitzungen pro Woche). Dabei sollte die therapeutische Beziehung als Ersatz der Kernfamilie fungieren, die bei ihrer Aufgabe versagt hatte, eine Matrix der Individuation und des Wachstums bereitzustellen. Die Regression wird gefördert, toleriert und als essentiell für den Prozess des Durcharbeitens eingeschätzt. Desgleichen wird die Interpretation des Widerstandes als notwendig für den Heilungsprozeß betrachtet.

Von der klassischen Analyse unterscheiden sich diese expressiven Techniken vor allem durch die Rolle des Therapeuten: "Es herrscht eine ziemlich gleichförmige Übereinstimmung, dass Therapeuten eine aktive Rolle in der Behandlung spielen müssen. Sie sind keine undurchsichtigen Spiegel. Sie müssen in jedem Augenblick sorgfältig das Ausmaß der notwendigen Unterstützung herausfinden, aber im allgemeinen versuchen, so viel zu interpretieren, wie der Patient tolerieren oder gebrauchen kann." ("There is fairly uniform agreement that therapists must play an active role in treatment. They are not opaque mirrors. They must carefully titrate the amount of support needed in any given moment, but in general try to interpret as much as the patient can tolerate or use.") [96]

Der Therapeut konfrontiert die Patienten mit destruktiven und selbstdestruktiven Verhaltensweisen, macht sie dafür verantwortlich, ermutigt sie zu Verbalisierungen anstelle des Ausagierens und er fokussiert charakteristische Themen wie Verlassenheitsgefühle (Depression, Wut, Angst, Schuld, Hilflosigkeit, Leere [97] ) und Spaltungs-Mechanismen.

Prinzipien expressiver Therapien

Die expressiven Therapien beruhen nach Aronson auf folgenden Grundprinzipien:

• Sie betonen die Zentralität und Nützlichkeit der Gegenübertragung. Da Menschen mit schweren Persönlichkeitsstörungen auch bei erfahrenen Therapeuten massive emotionale Reaktionen provozieren können, muss diesen in der Therapie besondere Beachtung geschenkt werden. Die Vergeltungswünsche des Therapeuten, sein Wunsch, sich aus der Therapie zurückzuziehen, gar den Patienten zu töten, seine Hassgefühle, seine Hilflosigkeit, Omnipotenz, sein Bedrohungserleben, sein Furcht vor dem Patienten - all dies sind elementare Motive, deren Einfluss auf die therapeutische Interaktion sorgsam reflektiert werden muss. Die Analyse der Gegenübertragung hilft dem Therapeuten auch zu verstehen, wie sich der Patient mit dem Therapeuten projektiv identifiziert. Die Analyse der Gegenübertragung soll vor allem auch verhindern, dass der Therapeut negative Gefühle gegenüber dem Patienten ausagiert.
• Die expressiven Therapien betonen die Notwendigkeit der Grenzziehung. Dies bezieht sich vor allem auf gefährliches Ausagieren.
• Die Notwendigkeit, die Wut der Patienten auszuhalten, wird hervorgehoben. Zu diesem Bereich habe ich mich bereits an anderer Stelle ausführlich geäußert.
• Die expressiven Therapien empfehlen einen ruhigen, objektiven und neutralen therapeutischen Stil. Der Therapeut sollte unerschütterlich und möglichst angstfrei sein, das Ausagieren und die primitiven Abwehrmechanismen mit Bestimmtheit interpretieren und die therapeutisch notwendige Distanz zum Patienten halten. Einen besonders starken Kontrast zu den supportiven Therapien setzt die Haltung Kernbergs: "Kernberg hält strenger am Ideal der technischen Neutralität fest. Er besteht darauf, dass der Therapeut nur von einer neutralen Position aus Objektivität aufrecht erhalten und die Verzerrungen des Patienten deuten kann. Er vermeidet Lob, Ermutigung, Suggestionen und Manipulationen der Unwelt, kurz: alle unterstützenden Techniken, die Neutralität aufheben." ("Kernberg adheres more strictly to the ideal of technical neutrality. He maintains that only from a neutral position can a therapist maintain objectivity and interpret the patients distortions. He eschews praise, encouragement, suggestion, and environmental manipulation - in short, any supportive techniques that eliminate neutrality.") [98]

Obwohl sich die einzelnen Analytiker vielleicht stärker auf dem Papier als in der therapeutischen Praxis unterscheiden dürften, zeichnet allein eine Gegenüberstellung therapeutischer Ansätze in der Dimension "supportiv-expressiv" ein überaus widersprüchliches Bild der Behandlungsmethoden bei schwer persönlichkeitsgestörten Patienten. Dieses Bild wird noch verwirrender, wenn wir nicht psychoanalytisch orientierte Verfahren in die Betrachtung einbeziehen. Dies wird, allerdings eher kursorisch, in einem späteren Teil der Arbeit erfolgen.

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Inhalt

Behandlungsansätze

• Psychoanalytische Ansätze
  • Teil 1
  • Teil 2
• Nicht-psychoanalytische Ansätze (allgemein)
• Kognitiv-behaviorale Verfahren
• Familientherapie
• Behandlung mit Psychopharmaka

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Mein Service

Beratung für Menschen mit Borderline-Persönlichkeitsstörung und deren Angehörige via eMail oder Telefon

Definition: Übertragungsneurose

In der psychoanalytischen Behandlungstechnik versteht man unter einer Übertragungsneurose ein künstliche Neurose. Sie entsteht dadurch, dass der Patient neurotische Haltungen, Einstellungen, Empfindungen, die er gegenüber wichtigen Personen in seiner Kindheit empfunden hat, nun auf den Psychoanalytiker überträgt. Indem die Übertragungsneurose bewusst gemacht und aufgeklärt wird, kann auch die infantile Neurose aufgedeckt und geheilt werden.