Diagnose, Ursachen und Therapie der Borderline-Persönlichkeitsstörung
Randbemerkungen zur psychotherapeutischen Methode, Teil 8
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Borderline-Persönlichkeiten haben nie gelernt, innere Zustände sprachlich differenziert zu erfassen. Sie verstehen daher wede die eigene, noch fremde Gefühlswelten.
Die Fähigkeit, innere Zustände differenziert wahrzunehmen, ist auch die Voraussetzung für die sogenannten höheren Abwehrmechanismen nach dem Muster der Verdrängung. Psychische Zustände mit distinkten Merkmalen können nur dann aus dem Bewusstsein verbannt werden, wenn sie als solche identifiziert werden. Je primitiver der Abwehrmechanismus, desto geringere Anforderungen stellt er an die Fähigkeit zur Differenzierung mentaler Zustände. So erfordert die Verdrängung gewisser Aspekte eines Triebwunsches eine höhere kognitive Organisation als die Verleugnung des Triebwunsches insgesamt.
Die Fähigkeit, eine "Theorie" des eigenen und fremden Seelenlebens zu entwickeln, wird von Fonagy[82] als "capacity to mentalize" bezeichnet. Trotz sprachlich motivierten Widerwillens möchte ich zur Vereinfachung diesen Begriff eindeutschen und im folgenden von "Mentalisieren" sprechen.
Nach allem, was wir über Menschen mit schweren Persönlichkeitsstörungen, und hier besonders über Borderline-Kranke wissen, überrascht es nicht, dass die Fähigkeit dieser Menschen zum Mentalisieren überaus eingeschränkt ist. Ihre Neigung zum Einsatz stereotyper, primitiver Manipulationstechniken dürfte auch eine Konsequenz ihrer begrenzten Möglichkeiten sein, sich in die Gedankenwelt anderer Menschen hineinzuversetzen.
"Wir dürfen Defizite der Fähigkeit zu mentalisieren in jenen Fällen erwarten, in denen traumatische Ereignisse, die den einen oder anderen Elternteil betreffen, das Kind zwingen, defensiv die Wahrnehmungen und Gefühle des primären Objekts zu missachten. ... Der Missbrauch durch die Eltern untergräbt die kindliche Theorie des Geistes, so dass es für das Kind nicht mehr sicher ist, z. B. über das Wünschen nachzudenken, weil dies das Nachdenken über all die realen Wünsche der Eltern, die dem Kind schaden, einschließt. Die sekundären Repräsentationen mentaler Ereignisse mögen so dauerhaft gehemmt werden. Diese Hemmung mag mit handfesten Vorteilen für das Individuum verbunden sein, weil es ihm ermöglicht, intolerablen Schmerz zu umgehen." ("We may expect deficits of mentalizing capacity in cases were traumatic events concerning one or other of the parents compel the child defensively to disregard perceptions and feelings of the primary object."[83] "The parents abuse undermines the child's theory of mind, so that it is no longer safe for the child, for example, to think about wishing, if this implies the contemplation of the all to real wishes of the parents to harm the child. The secondary representations of mental events may thus become permanently inhibited. Such inhibition may turn out to have substancial benefits for the individual because it enables him to circumvent intolerable psychic pain.")[84]
Die Unfähigkeit, angemessen zu mentalisieren, muss zwangsläufig verzerrte Objektbeziehungen hervorbringen. Hier könnte man beispielsweise an Gewalthandlungen der Soziopathen, an die Manipulationsneigung der Borderline-Kranken, an die Fusionen der narzisstisch Gestörten und an die soziale Isolation der schizoiden Persönlichkeiten denken. In all diesen Fällen dürften Mentalisierungsdefizite für die spezifische Form der Objektbeziehung mitverantwortlich sein. Ohne eine entwickelte "Theorie der Psyche" müssen schwer persönlichkeitsgestörte Menschen auf die Gedanken und Gefühle anderer Menschen zwangsläufig verwirrt und erschreckt reagieren, weil sie nicht differenziert genug wahrgenommen werden können.
Die Unfähigkeit, fremde Gefühle und Gedanken zu verstehen, ist bei den schwer persönlichkeitsgestörten Menschen mit der Unfähigkeit gepaart, die eigene Gefühlswelt zu begreifen und den primärprozesshaften Strom von Assoziationen auf das Niveau von Gedanken und Ideen zu heben. Dies erklärt auch ein Phänomen, das wir bei manchen Ehepaaren finden. Hier hat dann ein unter Mentalisierungsdefekten leidender Partner A seinen Partner B derart in eine Fusion gezwungen, dass Partner B als A's Sprachrohr fungieren und dessen Innenwelt verbalisieren muss, wobei A von B erwartet, seine eigenen Gedanken und Gefühle zu verleugnen. Diese eigentümlichen Paare finden sich auch außerhalb des Hafens der Ehe, obwohl sie dort besonders häufig sind und Anlass zu zahlreichen Witzen und Satiren geben.
Die Sprache vieler schwer persönlichkeitsgestörter Menschen und insbesondere der Borderline-Kranken "ist nicht geeignet, dem anderen die wirkliche innere Befindlichkeit zu vermitteln. Sie ist fassadär und kann das 'wahre Selbst' nicht kommunizieren. Stattdessen kommt ein Scheindialog zustande, der hilflos stockt, wenn ihm wirkliche Kommunikation abgefordert wird." [85]
Die Sprache verkommt zum Sprachritual und zur sterotypen Wiederholung von Floskeln und "Sprechblasen". Der Borderline-Kranke steht häufig nicht zu dem, was er sagt; seine Äußerungen bleiben unverbindlich und können jederzeit widerrufen werden. Der Kommunikationspartner fühlt sich oftmals entwertet, nicht ernstgenommen und hintergangen.[86]
Am Rande sei erwähnt, dass die Tendenz zur "transference acting out" ebenso mit den Mentalisierungsdefiziten zusammenhängt wie die Unfähigkeit zu trauern.
Die Mentalisierungsdefezite einerseits und die Tatsache, dass die für die Störung ursächlichen Traumatisierungen zumeist schon in der präverbalen Phase der kindlichen Entwicklung einsetzten, erzwingen eine vertiefte Auseinandersetzung mit den methodischen Problemen der Rekonstruktion.
Nach Arlow[87] gleicht die Rekonstruktion in der Psychoanalyse keineswegs der Tätigkeit eines Archäologen, der aus Artefakten ein schlüssiges Bild der Vergangenheit zu erschließen versucht. In der Psychoanalyse werden keine "historischen" Ereignisse rekonstruiert; sie werden vielmehr von ihren psychologischen Konsequenzen in der Gegenwart abgeleitet, wie sie sich in den Derivaten fortdauernder unbewusster Phantasie offenbaren. Es ist keineswegs erforderlich, sondern sogar irreführend, Modellszenen der frühkindlichen Entwicklung an das Material des Patienten heranzutragen - dies würde ja auch die Rekonstruktion in eine Konstruktion verwandeln.
"Was wirklich als Evidenz benötigt wird, ist eine detaillierte, Kontext und Abfolge widerspiegelnde Aufzeichnung dessen, was in der analytischen Situation tatsächlich stattfand, dies heißt, ein dynamischer Bericht über die Produktionen des Patienten. Nur auf der Basis dieser Evidenz sind Ableitungen bezüglich der Pathogenese oder Rekonstruktionen möglich. Die angewendeten Prinzipien konstituieren die Basis der psychoanalytischen Methode, also dynamische Konflikt- und Kompromissbildung." ("Essentially, what is required as evidence is a detailed record, given in context and in sequence, of what actually took place in the analytic situation, i.e., a dynamic record of the patient's productions. It is on the basis of such evidence that one can make inferences concerning pathogenesis or reconstruction. The principles employed constitute the basis of the psychoanaltic method, i.e., dynamic conflict and compromise formation.")[88]
Es zeigt sich also, dass aus diesem Blickwinkel auch Traumata rekonstruiert werden können, die der Patient in der präverbalen Phase erlitten hat und/oder die er infolge seines Mentalisierungsdefizits nicht angemessen zu verbalisieren vermag. Diese "historischen" Ereignisse können dennoch rekonstruiert werden, weil sie ihre Spuren im aktuellen Material des Patienten hinterlassen. Der Psychoanalytiker gleicht hier also nicht dem Archäologen, sondern dem Kriminalisten, dem der "modus operandi" der "Tat" wesentliche Hinweise auf den möglichen "Täter" gibt. Der "modus operandi" ist aber kein aus theoretischen Szenarien frühkindlicher Entwicklung abgeleitetes Schema, sondern eine greifbare Konstellation im aktuellen Material.
Dabei gilt die besondere Aufmerksamkeit natürlich Phänomenen wie "...der Nachbarschaft von Elementen in den Gedanken des Patienten, schlagende Metaphern, ungewöhnliche Wortwahl - die Liste könnte erheblich verlängert werden". ("...the contiguity of the elements in the patient's thoughts, and such special features as bizarre juxtapositions of elements, lapses in continuity, striking metaphors, unusual choices of words - the list can be extended at great length.")[89] Rekonstruktion wird möglich, weil die Vergangenheit in die Gegenwart eingebettet ist.
In diesem Sinne können auch spezifische Muster eingeschränkter Mentalisierungs-Fähigkeit zur Erhellung frühkindlicher Traumata beitragen; insbesondere dürften Fortschritte und Widerstände bei dem Versuch, die Mentalisierungs-Fähigkeit des Patienten zu entwickeln, wichtige Aufschlüsse geben. Es kann also keine Rede davon sein, dass früh traumatisierte Patienten unanalysierbar seien; allerdings muss die Analyse bei ihnen andere Wege gehen als bei neurotischen Patienten.
Randbemerkungen zur psychotherapeutischen Methode
Beratung für Menschen mit Borderline-Persönlichkeitsstörung und deren Angehörige via eMail oder Telefon
© Dipl.-Psych. Dr. Hans Ulrich Gresch / Web Design: Matthew James Taylor.