Ein stabiles Arbeitsbündnis ist das A & O jeder erfolgversprechenden Therapie. Es setzt voraus, dass sich Therapeut und Patient diszipliniert an Regeln halten. Dies fällt den impulsiven und aggressiven Borderline-Persönlichkeiten naturgemäß sehr schwer.

Das Arbeitsbündnis

Das Arbeitsbündnis (therapeutische Allianz) - die unerlässliche Voraussetzung jeder gelungenen Therapie - ist bei Patienten mit schweren Persönlichkeitsstörungen besonders schwierig zu etablieren bzw. aufrechtzuerhalten.

Ohne die zum Teil kontrovers geführte Diskussion über den Begriffs des Arbeitsbündnisses zu referieren, möchte ich hier die folgende pragmatische Definition vorschlagen:

Das Arbeitsbündnis ist ein wesentlicher Aspekt der sozialen Interaktion zwischen Therapeut und Patient. Das Arbeitsbündnis beruht auf der Erwartung des Patienten, dass der Therapeut ihm in bester Absicht und nach dem neuesten Stand seiner Wissenschaft helfen möge, seine Probleme zu lösen, ohne dabei eigennützige Motive zu verfolgen - von der Bezahlung natürlich abgesehen. Das Arbeitsbündnis setzt zudem die Bereitschaft des Patienten voraus, die Regeln der Therapie und die Grenzen der therapeutischen Situation zu beachten, nach Kräften bei der Therapie mitzuarbeiten und sich auch schmerzlichen Erfahrungen im Interesse der Lösung seiner Probleme auszusetzen.

Arbeitsbündnis - Regression im Dienst des Ichs

Diese idealtypische Definition dieses Begriffs lässt erkennen, dass es sich beim Arbeitsbündnis um eine besondere Art der Übertragung handelt, die nach dem Vorbild des frühkindlichen Mutter-Kind-Verhältnisses modelliert ist, wobei der Therapeut die "Rolle" der liebenden, fürsorglichen, verständnisvollen, kurz: "nährenden" Mutter spielt, wohingegen dem Patienten die Rolle des psychisch heranwachsenden Kindes zufällt. Im Unterschied zu anderen Übertragungen muss das Arbeitsbündnis jedoch bewusst und der Patient muss in der Lage sein, den Therapeuten als ganzes Objekt mit positiven und negativen Seiten zu sehen und den realen Therapeuten von seinen Projektionen auf den Therapeuten zu unterscheiden.

"In der klassischen Psychoanalyse bildet die zu Beginn der Behandlung aktive therapeutische Allianz den Bezugsrahmen, an dem Phantasien, Erinnerungen und Gefühle, die durch die Übertragung hervorgerufen wurden, gemessen, mit dem sie kontrastiert und auf den bezogen sie durchgearbeitet werden. Die Bewusstheit des Patienten für die reale Objektbeziehung - die therapeutische Allianz - formt den wesentlichen Hintergrund, vor dem er seine unangebrachten, ungelösten, infantilen Phantasien bewerten kann." ("In classic psychoanalysis, it is the thearapeutic alliance that is operative at the beginning of the treatment in the neurotic patient that forms the framework against which the fantasies, memories, and emotions evoked by the transference are measured, contrasted, interpreted, and worked through. The patient's awareness of the real object relationship - the therapeutic alliance - forms the essential background against which he can evaluate his displaced, unresolved, infantile fantasies.") [73]

Im Grunde wird hier eine "gute", unschädliche, therapeutisch hilfreiche Form der Übertragung, das Arbeitsbündnis genutzt, um die Unangemessenheit der neurotischen Übertragungen bewusst zu machen und zu pointieren.

Plazieren wir nun einen schwer persönlichkeitsgestörten Menschen in eine Situation, die ein derartiges Arbeitsbündnis erfordert. Was geschieht?

Masterson und Mitarbeiter heben hervor, dass sich Borderline-Kranke und narzisstisch gestörte Menschen nicht durch Übertragung mit dem Therapeuten in Beziehung setzen, sondern durch "transference acting out". [74] Mit Freud könnte man "transference acting out" übersetzen durch die Formulierung "Das Vergessene durch Verhalten ausdrücken". [75] Die Entladung im Verhalten ist eine Abwehr gegen das Fühlen und Erinnern des Vergessenen. Dementsprechend ist die Fähigkeit schwer persönlichkeitsgestörter Menschen, ein Arbeitsbündnis einzugehen, erheblich beeinträchtigt. Ihnen fehlt vor allem auch das Grundvertrauen in die Konstanz einer "guten Mutter". Die durch den übermäßigen Gebrauch primitiver Abwehrmechanismen eingeschränkten kognitiven Funktionen lassen den Einsatz eines beobachtenden Ichs nicht zu, das versuchen könnte, die Unterschiede zwischen Vergangenheit und Gegenwart, Realität und Phantasie und reifen bzw. infantilen Aspekten des seelischen Lebens zu verstehen. [76]

Dennoch gelingt es in vielen Fällen auch bei diesen Patienten, ein tragfähiges Arbeitsbündnis zu etablieren. Hierzu sind jedoch spezifische Interventionen erforderlich, die Masterson und Mitarbeiter am Beispiel von Borderline-Kranken und narzisstisch gestörten Patienten beschreiben.

Borderline-Persönlichkeitsstörung: Die Aufgabe des Therapeuten besteht darin, "transference acting out" durch die Methode der Konfrontation in ein Arbeitsbündnis zu "konvertieren". Konfrontation meint hier keinen dezidiert aggressiven Akt mit der Qualität psychischer Verletzung oder gar seelischer Grausamkeit, sondern... "... es ist eher die zweite Definition, das heißt, dem Patienten einfühlsam, intuitiv, aber konsequent die verleugneten, selbstzerstörerischen, unangepassten Aspekte seines Verhaltens bewusst zu machen. Während der Therapeut den Patienten mit seinem Verhalten konfrontiert und ihm seine Realitätswahrnehmung 'leiht', kann letzterer die Konfrontation integrieren, indem er das unangepasste Verhalten beherrscht und dabei seine Abwehr gegen seine Verlassenheitsdepression aufgibt..."
("... rather, it is the second definition, that is, empathically, intuitively, but firmly bringing to the patient's attention the denied, self-destructive, maladaptive aspects of this behavior. As the therapist confronts, lending his reality perception to the patient, the latter integrates the confrontation controlling his maladaptive behavior and thereby interrupting his defense against his abandonment depression.") [77]

Dies führt dazu, dass die Depression an die Oberfläche tritt, der Patient wehrt sie ab, der Therapeut konfrontiert ihn damit; die Therapie durchläuft also eine zirkuläre Sequenz, die im günstigen Fall damit endet, dass der Patient die Abwehr überwindet und die Depression aushält. Dann können deren Wurzeln therapeutisch bearbeitet werden, und zwar im Rahmen eines Arbeitsbündnisses.

Narzisstische Persönlichkeitsstörung: Hier kann der Therapeut den Patienten nicht mit seiner "transference acting out" konfrontieren, weil der Patient dies als Attacke auf sein Selbstwertgefühl deuten und entsprechend reagieren würde, nämlich mit Projektionen, Entwertung und Vermeidung. "Der einzige Weg, in dieses anscheinend solipsistische System Eingang zu finden, führt über den therapeutischen Gebrauch spiegelnder Interpretationen der narzisstischen Verletzlichkeit des Patienen angesichts des Versagens des Therapeuten, sich vollkommen in den Patienten einzufühlen." ("The only way to gain entrance to this seemingly solipsistic system is through the therapist's use of mirroring interpretations of the patient's narcissistic vulnerability to the therapist's failure in perfect empathy.") [78]

Die Abwehr wird also nicht konfrontiert, sondern als Abwehr gegen narzisstischen Schmerz gespiegelt. Der Fokus der Behandlung richtet sich demgemäß immer auf die narzisstische Vulnerabilität.

Aber auch hier besteht das Ziel darin, die "transference acting out" in ein Arbeitsbündnis zu transformieren.

[73] Masterson, James F., John Baiardi, Richard Fischer & Candace Orcutt: Psychotherapy of Borderline and Narcissic Disorders in the Adolescent: Establishing a Therapeutic Alliance, in: Adolescent Psychiatry, 18,3-25,1992, p. 3-25, Zitat p. 4
[74] ebenda
[75] Vom einfachen Agieren unterscheidet sich "transference acting out" durch den unbewussten Sinn, ein produktives und damit bedrohliches Arbeitsbündnis mit dem Therapeuten zu verhindern.
[76] ebenda, p 4 f.
[77] ebenda p. 7
[78] ebenda, p. 9

Inhalt

Randbemerkungen zur psychotherapeutischen Methode

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