Diagnose, Ursachen und Therapie der Borderline-Persönlichkeitsstörung
Randbemerkungen zur psychotherapeutischen Methode, Teil 5
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Suchterkrankungen sind häufige Begleiterscheinungen schwerer Persönlichkeitsstörungen. In der Regel ist die Neigung zum übermäßigen Gebrauch primitiver Abwehrmechanismen die Ursache für den Missbrauch von Drogen, Medikamenten und Alkohol. Dennoch führt die erfolgreiche Behandlung der Borderline-Problematik nicht automatisch zur Überwindung der Sucht.
Gemäß dem DSM-IV gehört Impulsivität bei mindestens zwei selbstschädigenden Aktivitäten zu den Indikatoren einer Borderline-Erkrankung. Zu den selbstschädigenden Aktivitäten zählen Geldausgeben, Sexualität, Substanzmissbrauch, Ladendiebstahl, rücksichtsloses Fahren und Fressanfälle. Der Substanzmissbrauch ist also ein optionaler Bestandteil der Borderline-Diagnose. Bekanntlich konsumieren sehr viele Borderline-Patienten stimmungsverändernde Substanzen, und hier besonders Alkohol und Beruhigungs-/Schlafmittel. [70]
Dabei ist jedoch zu bedenken, dass sich Borderline-Abhängige von anderen Suchtkranken in der Regel ganz erheblich durch ihr Konsummuster unterscheiden. Bei ihnen wechseln sich Phasen des massiven Mißbrauchs in unregelmäßigen Abständen mit Abstinenzphasen oder Perioden des kontrollierten Gebrauchs ab. In den Phasen des Verzichts oder "normalen" Konsums treten in der Regel an die Stelle des Substanzmissbrauchs andere, nicht stoffgebundene selbst- bzw. fremdschädigende Handlungsweisen - die oft aber ebenfalls süchtige Formen annehmen (z. B. Spiel- oder Sexsucht).
Bei den folgenden Überlegungen zur Behandlung von Borderline-Patienten bei gleichzeitiger Alkoholabhängigkeit folge ich Hellman. [71] Die genannten Grundprinzipien dürften auch auf Patienten mit anderen schweren Persönlichkeitsstörungen zutreffen, die zugleich Alkohol oder andere stimmungsverändernde Substanzen missbrauchen.
Die Vorstellung, dass der Alkoholmissbrauch im Grunde von allein verschwindet, wenn die Grundstörung des Patienten angemessen behandelt wird, ist ein fataler Irrtum in der Therapie von Borderline-Kranken. Der Alkoholmissbrauch entwickelt vielmehr ein Eigenleben und muss zu Beginn der Therapie behandelt werden. Der Therapeut muss dem Patienten helfen, Nüchternheit als erstes Ziel des therapeutischen Prozesses zu wählen, denn diese ist die Voraussetzung für jede grundlegende Veränderung der Persönlichkeitsstruktur. Der Alkohol wird vom Borderline-Patienten behandelt wie ein Gegenstand narzisstischer Objektwahl, nämlich abwechselnd verteufelt und vergöttert. Er ist sowohl die "gute Mutterbrust" als auch externalisierter sadistischer Überich-Vorläufer. Wenn ein Therapeut diese Ambivalenz nicht erkennt, so wird sich der Patient bereits zu Beginn der Behandlung von ihm missverstanden fühlen.
Indem der Therapeut die Bedeutung des Alkohols für den Patienten verbalisiert und die Formen des Umgangs mit ihm thematisiert, kann er bereits behutsam eine Auseinandersetzung mit den primitiven Abwehrmechanismen anbahnen. Das geringe Selbstwertgefühl des borderline-kranken Alkoholikers gebietet jedoch äußerste Vorsicht bei der Behandlung des Themas "Narzissmus".
Der Borderline-Kranke erlebt quälende Konflikte, wenn seine narzisstische bzw. grandiose Position bedroht zu sein scheint. Suchtkranke Borderline-Persönlichkeiten setzen in diesen Fällen bevorzugt Alkohol oder andere Drogen als primitiven Abwehrmechanismus ein. Daher muss die Initial-Behandlung darin bestehen, diesen Patienten zu helfen, weniger destruktiv mit Konflikten umzugehen. Dabei sollte sich der Therapeut zunächst auf der phänomenalen Ebene bewegen, ohne den zugrunde liegenden Narzissmus direkt zu identifizieren, denn damit wäre der Patient zu Beginn der Behandlung in den meisten Fällen überfordert. Erfolgreiche Abstinenz kann dabei zur Stärkung des meist schwachen Selbstwertgefühls der borderline-kranken Alkoholiker genutzt werden.
Die stationäre Therapie schwer persönlichkeitsgestörter Alkoholiker muss den Patienten vor allem helfen, ihre Zeit zu strukturieren, da sie in der Regel unfähig sind, längere Abschnitte unausgefüllter Zeit zu tolerieren. Der Patient soll vor allem lernen, seine Zeit ohne Alkohol bzw. andere Drogen auszufüllen. Die Familie muss möglichst frühzeitig und intensiv in die Behandlung einbezogen werden. Es dürfte sehr schwer für den Patienten sein, nach der Behandlung nüchtern zu bleiben, wenn Familienmitglieder selbst ein problematisches Trinkverhalten aufweisen. Möglicherweise hält die Familie den Alkoholkonsum des Patienten bewusst oder unbewusst für erträglicher als andere Formen primitiver Abwehrmechanismen, zu denen der Patient ebenfalls neigt.
Eine umsichtige Entlassungsplanung muss im Grunde schon mit der Aufnahme des borderline-kranken Alkoholikers in die Klinik beginnen. Hier geht es nicht nur um die regelmäßige Teilnahme an Selbsthilfegruppen, sondern auch darum, einen detaillierten, suchtmittelfreien Lebensplan für die Zeit nach der Entlassung zu entwickeln. Vor allem muss der Patient auf die Gefahr eines Rückfalls vorbereitet werden. Er muss sich mit den Möglichkeiten, einen drohenden Rückfall zu vermeiden, intensiv auseinandersetzen.
Doch Vorsicht: Echte Soziopathen mit Suchtproblemen sind überaus schwer zu behandeln: "Wirkliche Soziopathie, die oft den Missbrauch unterschiedlicher Drogen und Alkohol begleitet, ist wahrscheinlich die am schwierigsten zu behandelnde Konstellation, da der Patient niemals zu einem Arbeitsbündnis mit dem Therapeuten in der Lage ist. Das Ausmaß, in dem der Patient eine Behandlung wünscht und erkennt, dass er Probleme hat, ist die wichtigste Determinante des Therapie-Resultats. Wenn ein Patient mit sich ganz zufrieden ist, sich darüber beklagt, dass der Rest der Welt aus dem Tritt geraten ist, und von der Therapie die Beseitigung der Konsequenzen seines Verhaltens erwartet, dann ist die Prognose solange schlecht, bis sich diese Einstellungen ändern." ("Real sociopathy, with often accompanies polydrug abuse, is probably the hardest situation to treat, because the patient is never able to make an alliance with the therapist. The extent to which a patient desires treatment and recognizes that he has problems is a major determinant in the outcome of that treatment. When a patient is quiet satisfied with himself, complaining that the rest of the world is out of step, and comes to treatment for the removal of the consequences of his behavior, the prognosis is poor unless this attitudes changes.") [72]
Da es für Soziopathen und andere schwer persönlichkeitsgestörte Patienten mit soziopathischen Zügen charakteristisch ist, die Verantwortung für eigene Fehler und Unzulänglichkeiten anderen oder widrigen Umständen zuzuweisen, muss diese Form der primitiven Abwehr bei diesen Patienten sofort zu Beginn der Therapie behandelt werden. Ansonsten wird die Therapie von den Patienten unbewusst als Rechtfertigung ihrer Verantwortungsprojektion, als Schutz vor der "bösen Welt" erlebt. Es entsteht eine "magische Blase", deren Zerstörung das Ende der Therapie und eine verschärfte Therapie-Resistenz beim Patienten bedeuten würde.
Randbemerkungen zur psychotherapeutischen Methode
Beratung für Menschen mit Borderline-Persönlichkeitsstörung und deren Angehörige via eMail oder Telefon