Diagnose, Ursachen und Therapie der Borderline-Persönlichkeitsstörung

Eine Therapeutische Gemeinschaft ist eine Lebensgemeinschaft auf Zeit. Zur Gemeinschaft zählen Menschen mit vergleichbaren Problemen, die sich entschlossen haben, die Kraft der Gemeinschaft zu nutzen, um sich unter Anleitung von Fachleuten gegenseitig zu "therapieren".

Unterschiedliche Konzepte therapeutischer Gemeinschaften. Die therapeutische Gemeinschaft wird - zumindest in Deutschland - heute eher als Behandlungs-Setting aufgefasst, das nicht besonders eng mit der Psychoanalyse verknüpft ist. Vielmehr wird eine stärkere Beziehung zu lerntheoretischen Modellen und verhaltenstherapeutischen Konzepten gesehen - dies gilt insbesondere für therapeutische Gemeinschaften zur Behandlung Drogenabhängiger. Demgegenüber stand an der Wiege therapeutischer Gemeinschaften durchaus die Psychoanalyse Pate.

Psychoanalytisch orientierte Psychiater wie Foulkes, Main und Bion haben der frühen Entwicklung therapeutischer Gemeinschaften wesentliche Impulse gegeben. So forderte Main ein Setting, das sich fundamental von administrativ auferlegten Strukturen unterscheidet. Es sollte sich vor allem durch die folgenden Merkmale auszeichnen:

1. "Das Krankenhaus ist als ein psychosoziales Ganzes zu betrachten, dessen einzelne Teile aufeinander bezogen sind und aufeinander wirken, so dass Therapie, Versorgung und Administration als eine gemeinsame klinische Aktivität anzusehen sind.
2. Psychoanalytisch-orientierte Arbeit im Krankenhaus bedarf einer Organisationsstruktur, die sich möglichst spontan und unbehindert von äußeren Zwängen aus der Gemeinschaft heraus entwickeln kann.
3. An der Ausgestaltung und Ausformung dieser Organisation nehmen Personen und Patienten aktiv teil.>
4. Die Therapie in der Klinik findet in einer multipersonalen Behandlungssituation statt, von der der Arzt nur ein Teil ist.
5. Das Krankenhaus bedarf zur Erreichung seiner Ziele eines lebendigen Austausches mit seiner Umwelt.
6. Die in der Gemeinschaft auftretenden Schwierigkeiten im Zusammenleben und die Störungen in den Beziehungen zwischen Krankenhaus und Umwelt bedürfen der fortgesetzten Analyse." [57]

Diese sechs Punkte können als "essentials" betrachtet werden, die permanent realisiert werden müssen, wenn ein Behandlungs-Setting als therapeutische Gemeinschaft qualifiziert werden soll.

Selbstverwaltung und Autorität. Natürlich sind wir auf den Einwand gefasst, dass eine derart offene, spontaneitätsfördernde Struktur Menschen mit schweren Persönlichkeitsstörungen vielfach überfordere. Die therapeutische Gemeinschaft ist jedoch kein anarchisches Gebilde, sondern sie gewährt so viel Freiheit wie möglich und übt so viel Zwang aus wie nötig. Selbstverständlich benötigt ein derart offenes und spontaneitätsorientiertes System naturnotwendig Normen, Regeln und Rangordnungen. Es geht darum, Autorität und Regeln im Einklang mit den Idealen therapeutischer Gemeinschaften sowie den therapeutischen Zielen einzusetzen und nicht im Sinne einer administrativ aufgezwungenen Struktur.

Wenn von "therapeutischer Autorität" gesprochen wird, so kann dies keineswegs bedeuten, dass unter dem Zepter des Psychotherapeuten das nicht-approbierte therapeutische Personal sowie die Pflegekräfte nur als Hilfspersonal fungieren; dies würde den Prinzipien einer therapeutischen Gemeinschaft fundamental widersprechen. Gerade dem Pflegepersonal kommt eine herausragende Bedeutung zu, da es üblicherweise - vor allem auch an Wochenenden - viel enger und intensiver mit den Patienten interagiert als die Psychotherapeuten. Wenn aber das gesamte Handlungsfeld der Klinik in voller raum-zeitlicher Erstreckung in die Therapie einbezogen werden soll, dann ist eine enge Kooperationen des gesamten Personals sowie eine deutliche Aufwertung der nicht-ärztlichen Disziplinen zwingend geboten.

Psychoanalyse und therapeutische Gemeinschaft. Wenn eine tiefenpsychologisch orientierte Therapie im Rahmen einer therapeutischen Gemeinschaft realisiert werden soll, so stehen natürlich die Methoden dieser Orientierung im Vordergrund. Zweifellos sind aber auch für die therapeutische Gemeinschaft spezifische Methoden erforderlich, um die für sie charakteristischen Interaktionsformen und Organisationsstrukturen aufrecht zu erhalten. Um die Grundregeln therapeutischer Gemeinschaften zu verwirklichen, schlägt Jones folgende methodische Schritte vor:

1. tägliche Gemeinschaftssitzung, in denen das therapeutische Alltagsleben thematisiert wird;
2. anschließende Team-Sitzung, in der die vorangegangene Gemeinschaftssitzung reflektiert wird;
3. Gruppentreffen mit bis zu zehn Patienten (Gruppentherapie zur Verbalisierung der Gefühle der Patienten). [58]

Dieser methodische Dreischritt ist sicher auch in einer therapeutischen Gemeinschaft für schwer persönlichkeitsgestörte Patienten sinnvoll, wobei allerdings einschränkend hinzugefügt werden muss, dass insbesondere der dritte Schritt nicht unerhebliche Probleme aufwerfen kann. Salvendy räumt zwar ein, dass eine langzeitige Gruppentherapie mit Borderline-Patienten durchaus erfolgreich durchgeführt werden könne, dass aber die gleichzeitige Einzelpsychotherapie eine unbedingte Voraussetzung für das Verbleiben in der Gruppe und die Anbahnung notwendiger Veränderungen sei. [59]

Was hier über Borderline-Patienten gesagt wird, dürfte in gleicher Weise für eine Mehrheit der Patienten aus dem Bereich der schweren Persönlichkeitsstörungen gelten. Auch in der therapeutischen Gemeinschaft ist die Therapie schwer persönlichkeitsgestörter Patienten eine spezielle Form sozialer Interaktion, deren therapeutisch zentrales Muster die Zweierbeziehung "Therapeut-Patient" darstellt. Dennoch besteht der Begriff "therapeutische Gemeinschaft" zu recht, denn die Gemeinschaft ist hier nicht nur negativ bestimmt als Schutz gegen Fusionsbeziehungen zwischen Patient und Therapeut, sondern gleichermaßen positiv definiert als Trainigsfeld, auf dem reife, von einem höheren Funktionsniveau bestimmte Interaktionsmuster eingeübt werden können.

Werte der therapeutischen Gemeinschaft. Natürlich ist eine therapeutische Gemeinschaft mehr als nur ein abstrakter Behandlungsrahmen; sie ist zugleich ein gelebtes System von Werten. Zu diesen Werten zählen:

1. Ehrlichkeit, Offenheit: Gerade bei Patienten mit schweren Persönlichkeitsstörungen, die zur Verleugnung und Schuldprojektionen neigen, ist ein ehrlicher, offener Interaktionsstil zwingend erforderlich;
2. Austauschgerechtigkeit: Geben und Nehmen müssen in einem angemessenen Verhältnis stehen; besonders wichtig bei Patienten mit soziopathischen Zügen;
3. Persönliches Wachstum als Voraussetzung für Status in der Gemeinschaft; besonders heilsam für Als-ob-Persönlichkeiten;
4. Vertrauen in die Heilkraft der Gemeinschaft;
5. Vertrauen in die Macht des Bewusstseins bzw. die "Trotzmacht des Geistes" (Frankl);
6. Verantwortung (für sich selbst und andere im therapeutischen Alltag);
7. Gemeinschaftsgefühl (segensreich nicht nur für schizoide Patienten). [60]

Diese Werte müssen sich zu einer Philosophie verdichten, die für alle Bewohner der therapeutischen Gemeinschaft (Team und Patienten) verpflichtend ist.

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Inhalt

Startseite Borderline

• Vorbemerkung
• Zum Begriff der Borderline-
  Persönlichkeitsstörung
• Die Ziele der Therapie
• Fokaltherapie
  • Teil 1
  • Teil 2
• Randbemerkungen zur psychotherapeutischen
  Methode
• Behandlungsansätze
• Probleme der Diagnostik
• Literaturverzeichnis

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